ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ В ПЕРМСКОЙ ОБЛАСТИ И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
М.Ю.Девятков, Т.М.Лебедева, И.В.Фельдблюм, Б.Д.Комков, А.М.Малкова
Центр госсанэпиднадзора в Пермской области;
Пермская государственная медицинская академия
В последнее десятилетие в Российской Федерации произошло значительное замедление темпов снижения заболеваемости и смертности от туберкулеза, а с 1992 года начался их рост как среди взрослых, так и детей [5-7]. Увеличение заболеваемости туберкулезом в России совпало с аналогичной тенденцией в странах СНГ, а также в ряде стран Восточной и Западной Европы [7]. Опережающий по сравнению с заболеваемостью рост смертности, увеличение деструктивного фиброзно-кавернозного туберкулеза свидетельствует о значительно большем числе резервуаров инфекции, чем то, которое регистрируется по данным официальной статистики. Неблагополучная эпидемическая ситуация по туберкулезу сложилась на территории нашей страны в условиях перехода к рыночной экономике, повлекшей за собой ряд социальных преобразований, поставивших большинство населения в экстремальные условия [1, 4].
Тактика же профилактических мероприятий при туберкулезе, основными из которых являются раннее активное выявление больных с помощью флюорографических обследований и вакцинопрофилактика, остается прежней, и как свидетельствует эпидемиологическая ситуация, не дает ожидаемых результатов.
Разработка новых методов диагностики туберкулеза - метода иммуноферментного анализа, не обусловила кардинальных изменений в профилактике заболевания , поскольку существующие диагностические тест-системы не позволяют дифференцировать поствакцинную аллергию от инфекционного процесса и предназначены для выявления антител к возбудителю туберкулеза в сыворотке крови больных и используется для лабораторного подтверждения диагноза туберкулеза.
Осложнение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в условиях активизации социальных факторов эпидемического процесса требуют пересмотра тактики профилактических мероприятий в современных условиях.
Целью настоящего исследования явилась оценка действующей системы профилактических мероприятий и совершенствование тактики их проведения.
Работа проводилась в одном из крупных промышленных регионов Урала - Пермской области. Эпидемиологический анализ проявлений эпидемического процесса при туберкулезе проведен по материалам государственной статистической отчетности (формы №№ 2, 5, 6), отчеты лечебно-профилактических учреждений (форма № 1, вкладыш № 4), внутриведомственная отчетность госсанэпидслужбы Пермской области: "Анализ заболеваемости туберкулезом". Статистическая обработка материала проведена на персональном компьютере IBM PC 486 dx2 с применением программ Dialogue Statistcal System, Serial No. 1002, 1990, Quattro Pro 5.0 for Windows с использованием методик формально-математического моделирования, прогнозной экстраполяции и исторических аналогий [3].
Интегральная факторная оценка системы профилактических мероприятий сделана с использованием основ биометрии.
Пермская область относится к числу неблагополучных по туберкулезу территорий. Показатель заболеваемости за последние годы возрос с 35.3 на 100 000 населения в 1991 г. до 69.0 в 1996 г. Заболеваемость детского населения находится в прямой зависимости от эпидемической ситуации среди взрослых: существует выраженная, прямая корреляционная связь между заболеваемостью детей и взрослого населения (r = 0.96, Т=14.9).
Туберкулез продолжает занимать ведущее место в структуре инфекционной патологии по уровню наносимого социального и экономического ущерба, являясь в последние годы приоритетным направлением профилактики в области. Экономический ущерб от заболеваемости в Пермской области в 1996 г., рассчитанный по методике И.Л.Шаханиной, превысил 16 млн.$ CША [8].
Анализ динамики заболеваемости за 38 лет выявил, что цикл активности эпидемического процесса при туберкулезе длится 27 лет и состоит из отрицательной фазы протяженностью 9 лет (1963 -1971 гг.) и положительной - 17 лет (1972 – 1989). Несмотря на то, что в настоящее время эпидпроцесс находится в отрицательной фазе, которая будет продолжаться до 1999 - 2000 гг., заболеваемость продолжает расти.
После длительного периода стабилизации произошел рост показателя заболеваемости среди детей с 1.3 в 1991 г. до 6.9 на 100.000 в 1996 г., что может рассматриваться как крайне неблагоприятный признак.
Регистрируемая заболеваемость, как показали наши исследования, не отражает истинной эпидемической ситуации по туберкулезу. Применив метод прогнозной экстраполяции нами была рассчитана фактическая заболеваемость включающая в себя регистрируемую и скрытую (оставшуюся не выявленной). При этом фактическая заболеваемость туберкулезом превышала регистрируемые показатели и колебалась в течение последних 8-ми лет в пределах 60 - 89 на 100.000 (регистрируемая 35 - 66 на 100.000). Скрытая заболеваемость начиная с 1989 г. держится на высоких показателях: среднемноголетний показатель за эти годы составил 19.3 на 100.000 с колебаниями от 6.3 в 1985 г. до 30 в 1996 г.
Смертность от туберкулеза в 1986 - 1991 гг. стабилизировалась на уровне 5.7 - 5.9 на 100.000 населения, однако в 1992 г. произошел рост этого показателя, который в 1996 г. достиг уровня 10.8.
Проводимые противотуберкулезные мероприятия достигли порога своей эффективности и если сейчас не найти конкретных мер по их совершенствованию, снижения заболеваемости в ближайшее время ожидать не придется.
Ведущими профилактическими мероприятиями при туберкулезе, как показал многофакторный дисперсионный анализ, являются флюорографические обследования и иммунопрофилактика (коэффициенты детерминации составили соответственно 0.6 и 0.57). Не установлено статистически значимого влияния на заболеваемость туберкулезом объемов и сроков проведения дезинфекционных мероприятий и проведения химиопрофилактики контактным в очагах инфекции. Однако охват населения области профилактическими флюорографическими обследованиями сократился с 80% от числа подлежащих в 1985 г. до 52.1% в 1995 г., процент больных выявленных на профилактических флюорографических осмотрах сократился соответственно с 70% до 56.3% в 1995 г. Выявляемость туберкулеза на 1000 обследований составляет 0.7 - 0.8, что превышает критерий благополучия - 0.3. Учитывая обратную, средней степени корреляционную связь между заболеваемостью туберкулезом и объемом проводимых профилактических флюорографических обследований (-0.43, Т=2.7), можно ожидать, что сокращение их объема приведет к дополнительному осложнению эпидемической ситуации.
В динамике привитости населения области против туберкулеза с 1989 г. отмечено снижение уровня привитости до 23 - 26 на 1000 населения в год, главным образом в возрастных группах 7 лет и 11-12 лет, что привело к уменьшению иммунной прослойки.
На основе регрессионного анализа влияния противотуберкулезных прививок на заболеваемость туберкулезом установлено, что иммунизация вакциной БЦЖ начинает оказывать понижающее воздействие при достижении уровня привитости до 33 -35 на 1000 населения в год (125000 прививок ежегодно в масштабах Пермской области).
Заболеваемость детей, имеющих ревакцинацию против туберкулеза, составила 9.3 на 100.000 против 26.1 у неревакцинированных (Т=4.5). Среди неревакцинированных у 25% в сроки предшествующие ревакцинациям был “сомнительный” результат пробы Манту. Среднемноголетнее количество детей, имеющих сомнительный результат пробы Манту, в возрасте 7 лет составляет 15%, а в 11 - 12 лет 27%. Ревакцинация их позволила бы предупредить 31 случай туберкулеза.
Дополнительные исследования показали, что относительный риск заболеть туберкулезом у ревакцинированных детей в 4.4 раза меньше, чем у неревакцинированных (Хи2 = 25.3), свыше 77% случаев туберкулеза среди неревакцинированных произошло вследствие отсутствия прививки и ежегодно на каждые 100 000 детей и подростков, имеющих ревакцинацию, мы предупреждаем 9 случаев туберкулеза.
Используя для отбора на ревакцинацию БЦЖ и привлечения населения к флюорографическим обследованиям подходы, регламентированные действующими нормативными документами (Приказ МЗ РФ № 324 от 22 ноября 1995 г. "О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации, Методические указания МЗ и МП РФ и Госкомсанэпиднадзора РФ № 95/42 от 22.02.1996 г. "Организация дифференцированного флюорографического обследования населения с целью выявления заболеваний органов грудной полости"), невозможно достигнуть уровней привитости и охвата профилактическими флюорографическими обследованиями, обеспечивающих стабилизацию заболеваемости туберкулезом.
С целью ограничения темпов прогнозируемого роста заболеваемости туберкулезом в области была изменена тактика основных профилактических мероприятий при туберкулезе. Объем флюорографических обследований среди взрослого населения был увеличен за счет изменения его кратности: все взрослое население обследуется с кратностью не реже 1 раз в год. Увеличение иммунной прослойки до нормативов сдерживающих эпидпроцесс обеспечивается за счет ревакцинации против туберкулеза детей 7 - 8 лет и 11 - 12 лет, имеющих не только отрицательный, но и сомнительный результат пробы Манту.
Как известно, вакцинный штамм БЦЖ оказывает стимулирующее воздействие на функцию лимфоцитарной системы организма. Наши исследования, проведенные ранее, показали, что дети не имеющие ревакцинаций против туберкулеза в 2 раза чаще ревакцинированных болеют острыми респираторными вирусными инфекциями [2].
Изменение тактики флюорографических обследований и вакцинопрофилактики позволило увеличить охват профилактическими флюорографическими обследованиями населения области на 9.4 %, выявив дополнительно свыше 200 случаев заболевания, и увеличить охват контингентов подлежащих противотуберкулезным прививкам на 12 %.
Таким образом, в современных условиях необходимо проводить противотуберкулезные мероприятия, с учетом действующих на каждой конкретной территории факторов риска и сложившейся социально-экономической и эпидемической ситуацией. В частности, в условиях Пермской области для обеспечения необходимых объемов профилактических прививок целесообразно ревакцинировать против туберкулеза дополнительно детей и подростков, имеющих сомнительный результат реакции Манту, и привлекать население к профилактическим флюорографическим обследованиям с целью раннего выявления туберкулеза 1 раз в год.
Литература